GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

OPTOMETRIA PEDIATRICA
Autores: Reyes Guerrero Nicodemus. Velez Mejia Karen. Martinez Guadalupe N. Garcia Luna Kennia.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: El profesional debe estar al tanto de las preocupaciones de los padres, y de los temores de los niños y explicar qué está pasando durante la prueba. Debe estar preparado para utilizar algún tiempo al final de la prueba explicando el resultado. Se valora en una historia clínica por escrito, ya que los padres podrían encontrar difícil recoger tanta información durante la consulta. De la misma forma, para poder canalizar a profesionales médicos de cualquier hallazgo anómalo, y a otros profesionales implicados con el niño (incluyendo terapeutas del habla y del lenguaje y profesores) se considerará si la visión es reducida, se prescriba una corrección óptica y terapias visuales u otros hallazgos que impacten en el día a día o en el aprendizaje.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VISUAL

INFANTES

Consideraciones generales: Considerar la edad del paciente en cuanto a los métodos de evaluación del mismo ya que este se adaptara a la capacidad de respuesta de las distintas edades.

Detección primaria y prevención: La detección temprana y la prevención de condiciones que pudieran ocasionar pérdida permanente de la visión  permite evitar una deficiencia en el desarrollo bio-psico-social del paciente. Es de suma importancia un monitoreo o acompañamiento del desarrollo del niño, este a su vez puede ser periódico o continuo, sistemático o informal, e involucrar o no un proceso de vigilancia y evaluación.

Dentro del desarrollo del infante será de suma importancia valorar los reflejos primitivos:

• Se espera esos reflejos vayan integrándose en el primer año de vida ya que a medida que el cerebro va madurando correctamente su aprendizaje con el entorno transforma las respuestas motoras reflejas en respuestas motoras voluntarias controladas por su cerebro

• Los reflejos que se evalúan son:

• Moro
• Tónico asimétrico de cuello
• Tónico simétrico del cuello
• Reflejo espinal galant
• Palmar

• Reflejo pupilar: Se evalúan los reflejos fotomotor, consensual y acomodativo con el objeto de conocer si las vías visuales están en buenas condiciones

• Fotomotor (directo):Se dirige la luz al ojo derecho y se observa la reacción (midriasis) del mismo ojo.

• Consensual (indirecto): Se dirige la luz al ojo derecho y se observa la reacción (midriasis)  del ojo izquierdo.

• Acomodativo:Consiste en que la persona mira al punto de fijación lejano y le ponemos un objeto cerca. El paciente debe mirar lejos y cerca, debemos observar la contracción pupilar.

• Si todo es correcto debemos anotar: PIRRLA que significa pupilas iguales redondas que responden a la luz y acomodación.

Secuencia de Evaluación:

• Historia médica: Es una de las herramientas más importantes para establecer contacto con el paciente, debe ser única, confidencial e integrativa  para cada paciente satisfaciendo  las necesidades del mismo, existen historias clínicas personalizadas de acuerdo a las necesidades,  algunas de las preguntas que todas historia clínica debe incluir son:

• Motivo principal de consulta
• Historia visual y ocular
• Antecedentes generales patológicos y no patológicos incluyendo historia prenatal, perinatal y postnatal.

• Prenatal: El objetivo es saber si el embarazo de la madre fue normal  o si padecio alguna enfermedad especialmente en primer trimestre.

• Perinatal: Se centra en saber si la gestación fue a término o si fue un niño prematuro (<37 semanas), o de bajo peso (<1.700gr), si hubo anoxia o sufrimiento fetal que pudiera dejar lesiones para el futuro.

• Postnatal: Se indagara en la salud del niño desde el nacimiento, si ha seguido un desarrollo físico, psicomotor y social normal  y si sufrió alguna enfermedad aguda.

• Historia médica personal y familiar
• Historia del desarrollo del niño Y en niños en edad escolar
• Rendimiento escolar del niño (en caso de ya haber ingresado al colegio)

• La historia médica (anamnesis) cuestiona los mismos puntos en las 3 etapas infantes, preescolar y escolar*

• Agudeza Visual: Los primeros años de vida son fundamental para el óptimo desarrollo de la agudeza visual ya que  esta se va desarrollando poco a poco a lo largo de la infancia, completandose hacia los 6 años. Entre los 3 y 5 años el niño tiene el dominio suficiente de lenguaje, permitiéndonos con su colaboración  cuantificar la agudeza visual comparándola con la normal a su edad  y comparar la visión entre los dos ojos.   Un niño comúnmente no se quejara de un defecto de visión hasta que no pueda realizar comparaciones con sus compañeros o presente algún síntoma como cefalea, irritación ocular y falta de atención en la escuela, esto suele ocurrir a la edad de 9 o 10 años.

1. Respuesta a la oclusión: Consiste en valorar la respuesta del paciente al ocluir un ojo y después el otro.

• Si se irrita o es indiferente ocluir ambos ojos: agudeza visual similar
• Se irrita al ocluir un ojo: agudeza visual  buena en ojo ocluido
• Si es indiferente al ocluir un ojo: agudeza visual buena en ojo no ocluido

2. Prueba de los dulces (CUALITATIVA)

• Colocar un número importante de dulces en la superficie o en la palma de la mano
• Guiar la mano del pequeño hacia los dulces
• Tomar uno con el dedo y llevarlo a la boca. Esta experiencia ayudará a repetir la actividad
• Ocluir O.D., O.I. observar las diferencias en caso de haberlas, entre ambos.

3. Banda Optocinética (CUALITATIVA)

• Desplazar la banda frente al paciente de modo que el ojo produzca movimientos conjugados de forma binocular, al fijar las líneas. Colocarse próximo al paciente de modo que su campo visual esté cubierto por el patrón de líneas, con apoyo de electrodos colocados sobre la cabeza se mide el movimiento de los ojos, ir disminuyendo el grosor de las líneas hasta que ya no se presenta el movimiento debido a la disminución del contraste, manifestándose con una superficie uniforme.

4. Mirada Preferencial (CUANTITATIVO)

• Con esta prueba se evalúa si la agudeza visual de cada ojo está dentro de un rango normal para la edad y compararla  a la del otro ojo; diferencias superiores a 0.125 de A/V de un ojo a otro se considera significativa.

*0-6 meses - 38 cm.

*7-36 meses - 55 cm.

*Más de 36 meses - 84 cm.

• Se realiza de forma monocular, el paciente debe ver el lado rayado, se cubre el patrón rayado con la paleta de color blanco, se llama la atención del niño para realizar el desplazamiento y dejar expuesto el patrón de rayas.
• Respuesta esperada es que el niño dirija la mirada a la paleta con el patrón blanco negro.

Visión Binocular y Motilidad ocular:

Evaluación de la alineación ocular. Lo primero que no planteamos cuando evaluamos la binocularidad de un niño pequeño es la existencia de estrabismo. Las pruebas que nos ayudan a determinar la presencia o ausencia de estrabismo se valen del reflejo de la fijación que es innato en el niño (alrededor de los 3 meses las respuestas de fijación y refijación son muy exactas).

Salud ocular: EL examen de la salud ocular en niños evaluará el segmento anterior y posterior del globo ocular para asegurar el desarrollo normal de las estructuras sanas. Lógicamente, aunque el examen sea esencialmente el mismo que para el adulto, en el caso de los niños representa un reto para el optometrista, ya que su falta de cooperación, sus niveles de actividad y desconfianza no permite  exámenes prolongados. En algunos casos, el descubrimiento de una patología ocular o de una anomalía de desarrollo ayudará a comprender la existencia de otros problemas visuales (estrabismo, AV reducida, etc.), cómo encontrar una condición que amenace la visión o incluso la propia vida del paciente.

Se realizará de forma gruesa con lámpara de mano y de forma rápida.

Diagnóstico y tratamiento: Deberán ser corregidos para prevenir ambliopías todos aquellos defectos  mayores de 2 D esféricas y 1 D cilíndrica, y todos aquellos defectos visuales que alteren el desarrollo correcto de la visión binocular. En el primer año los cambios en el desarrollo visual son muy importantes, dar un diagnóstico certero dependerá de la habilidad y conocimiento del optometrista. Los tratamientos dependen de la observación y la valoración de su desarrollo visual.

PREESCOLARES

Consideraciones generales: Los estudios sistemáticos para detectar problemas no se suelen realizar hasta los 6 años de edad basándose en dos hechos:

1- El niño empieza la escolarización

2- se da por terminada la maduración ocular

Detección temprana y prevención: En la actualidad se está adelantando la escolarización a la etapa preescolar (4 años) y se está observando que existen alteraciones que es necesario detectar antes de los 6 años de ahí la importancia de realizar una evaluación a todos los niños en general (infantes, preescolares y escolares)

Secuencia de evaluación:

• Historia médica:

• Reflejos primitivos: Lo correcto es que esas respuestas reflejas llamadas reflejos primitivos estén presentes al nacer porque de lo contrario indicaría la presencia de un problema neurológico en el bebé

• Se espera esos reflejos vayan integrándose en el primer año de vida ya que a medida que el cerebro va madurando correctamente su aprendizaje con el entorno transforma las respuestas motoras reflejas en respuestas motoras voluntarias controladas por su cerebro

• Los reflejos que se evalúan son:

• Moro
• Tónico asimétrico de cuello
• Tónico simétrico del cuello
• Reflejo espinal galant
• Palmar

• Reflejo pupilar: Se evalúan los reflejos fotomotor, consensual y acomodativo con el objeto de conocer si las vías visuales están en buenas condiciones

• Fotomotor (directo):Se dirige la luz al ojo derecho y se observa la reacción (midriasis) del mismo ojo.

• Consensual (indirecto): Se dirige la luz al ojo derecho y se observa la reacción (midriasis)  del ojo izquierdo.

• Acomodativo:Consiste en que la persona mira al punto de fijación lejano y le ponemos un objeto cerca. El paciente debe mirar lejos y cerca, debemos observar la contracción pupilar.

• Si todo es correcto debemos anotar: PIRRLA que significa pupilas iguales redondas que responden a la luz y acomodación.

• Agudeza visual: Expresa la cantidad de visión que tiene un ojo y se define como el tamaño más pequeño que se puede reconocer a una determinada distancia

• AV en los pacientes más pequeños:Es un test de mirada preferencial con el que se evalúa la AV utilizando como estímulos rejillas de alto contraste

• Cartilla de LEA para visión lejana: Se utilizan 4 figuras: una casa, un cuadrado, un círculo y un corazón o manzana, que son perfectamente interpretables para estos niños y es un test de reconocimiento

• Se debe familiarizar al niño con las figuras, por lo que deben presentarle primero y pedirle que los nombre. En caso de no poder hacerlo se le pueden entregar las 4 fichas para que las pueda comparar.

• Una vez familiarizado con el test, se coloca la cartilla a 3 metros.

*Se ocluye el OI y se procede a señalar las figuras de la primera línea, si acierta 4 de las 5 imágenes, se continúa con el siguiente nivel.

*La forma de anotación se puede hacer en fracción de Snellen o preferiblemente en escala logarítmica (similar al Bailey Lovie test).

*A continuación se procede con el siguiente ojo y luego de forma binocular.

*La mayor ventaja de este test es que cuando el paciente alcanza su umbral de agudeza visual, todos los símbolos se tornan igualmente borrosos o se parecen a círculos, esto reduce la posibilidad de que el paciente empiece a suponer o adivinar sobre los diferentes símbolos

• Optotipo LH symbols: Es el mismo que el anterior, pero se emplea a una distancia de 40 cm o 20 cm

• Test HOTV:

• Consiste en una pantalla de agudeza visual snellen que utiliza de forma aleatoria las letras H, O ,T y V, y se dispone de una cartilla independiente  con los 4 símbolos de gran tamaño  que sirve de patrón  esto le permite al niño señala en su carta la letra que se le pregunta sin necesidad de verbalizar la respuesta y por tanto no es necesario que dicho niño conozca dichas letras.

• Se realiza a 3 m.

• Los valores de A/V obtenido se dan en su equivalente snellen a 6 m desde 20/16 (1.2) hasta 20/100 (0.2

• Se le pide al niño que señale en su carta  la letra  que se le pregunta.  

Refracción:  El equivalente esférico refractivo tiene tendencia a reducirse en los primeros años de vida, siguiendo un proceso de "emetropización" lo que conduce a un estrechamiento de la franja de distribución del defecto refractivo, que sobre todo se da en el primer año de vida. Aquellos defectos esféricos grandes que se mantienen después del primer año  tienden a permanecer.

• RADICAL:Se escoge la distancia de trabajo  por lo general cuando el reflejo es muy débil la distancia es corta de 10 o 20 cm.
• MOHINDRA: Se ocluye el ojo que no se examinara del paciente, esto eliminará la acomodación por convergencia que habrá porque el paciente sólo fijará la luz de nuestro retinoscopio, se oscurecerá totalmente el gabinete de examinación para que el paciente pierda la noción de la distancia y al solo fijar luz no requerirá  acomodación, se realiza la neutralización de la ametropía por el método tradicional con retinoscopía de banda o punto hasta eliminar movimiento de sombras y compensando la distancia de trabajo.Cuando se reste la distancia de trabajo se eliminará también un valor de 1.25 ya que esto es una acomodación residual estadística en personas en condiciones de total oscuridad.

Visión Binocular y Motilidad ocular:

Bruckner: Con ayuda del oftalmoscopio usando la apertura circular de mayor diámetro, comparando entre ambos ojos veremos el reflejo que nos da la retina, debe ser un color similar entre ellos.

Salud ocular: EL examen de la salud ocular en niños evaluará el segmento anterior y posterior del globo ocular para asegurar el desarrollo normal de las estructuras sanas. Lógicamente, aunque el examen sea esencialmente el mismo que para el adulto, en el caso de los niños representa un reto para el optometrista, ya que su falta de cooperación, sus niveles de actividad y desconfianza no permite  exámenes prolongados. En algunos casos, el descubrimiento de una patología ocular o de una anomalía de desarrollo ayudará a comprender la existencia de otros problemas visuales (estrabismo, AV reducida, etc.), cómo encontrar una condición que amenace la visión o incluso la propia vida del paciente.

Se realizará de forma gruesa con lámpara de mano y de forma rápida.

Se podrá valorar con el biomicroscopio (3-5 años), bien sentado y en el regazo de los padres, de rodillas o de pie frente al instrumento.

Diagnóstico  y tratamiento: En esta etapa es necesario valorar la función refractiva, binocular y sensorial, así como el desarrollo cognitivo-motor y el cuidado de las habilidades perceptuales de acuerdo a su desarrollo, ya que algun problema en estos aspectos podrían causar un bajo rendimiento escolar; en primera opción de tratamiento está su corrección óptica, con ayuda de terapias visuales dependiendo de las necesidades y  del problema que el paciente presente.

  

ESCOLARES

Consideraciones generales: La evaluación de la función visual y de la integridad estructural ocular debe formar una parte importante de las exploraciones habituales del pediatra.

Detección temprana y prevención: Examinar la visión anualmente, por un optometrista.Se debe medir la agudeza visual cuando es factible, todos los niños deben visitar al optometrista para un examen completo. Con unos correctos exámenes rutinarios se podrá identificar a tiempo a aquellos niños que deben ser enviados con especialistas por presentar posibles alteraciones visuales y, de esta manera, iniciar lo antes posible los tratamientos precisos.

Secuencia de evaluación:

• Agudeza Visual:  La determinación de discriminar los detalles finos de un objeto en el campo visual del niño se debe adecuar a su capacidad cognitiva y de colaboración, y no podremos utilizar los mismos métodos para todas las edades.

• Retinoscopía: Importante para conocer si no supera los rayos normales o hay alguna ambliopía. Las pruebas son:

• Estática
• Mohindra
• Ciclipejia
• Radical

• ESTÁTICA: Se realiza a 50 cm pidiéndole al paciente que vea un punto de fijación lejano, se examina ojo derecho del paciente con ojo derecho del examinador,  se procede a neutralizar ambos meridianos.

• MOHINDRA: Se ocluye el ojo que no se examinara del paciente, esto eliminará la acomodación por convergencia que habrá porque el paciente sólo fijará la luz de nuestro retinoscopio, se oscurecerá totalmente el gabinete de examinación para que el paciente pierda la noción de la distancia y al solo fijar luz no requerirá  acomodación, se realiza la neutralización de la ametropía por el método tradicional con retinoscopía de banda o punto hasta eliminar movimiento de sombras y compensando la distancia de trabajo.Cuando se reste la distancia de trabajo se eliminará también un valor de 1.25 ya que esto es una acomodación residual estadística en personas en condiciones de total oscuridad.

• CICLOPLÉJICA:Esta variante retinoscopía determina el valor refractivo absoluto, mediante la parálisis fármaco-inducida total y reversible de la acomodación, conseguida con la instilación de agentes anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina.

   

*Está indicada en casos de hipermetropía mayor a 3.00 Dpt, endodesviación latente o manifiesta, refracción variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteración acomodativa, pacientes pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual  sugiere una alta demanda acomodativa por períodos prolongados y paciente pseudomiopes.

*La Tropicamida  genera un efecto midriático reducido después de  quince minutos de instilación (tres gotas  intervaladas cada diez minutos), que se extiende hasta por veinticuatro horas; clínicamente es más empleado su efecto midriático para la realización de fondoscopía, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las .50 Dpt.

*Previo a la instilación se debe evaluar la PIO.

• RADICAL:Se escoge la distancia de trabajo  por lo general cuando el reflejo es muy débil la distancia es corta de 10 o 20 cm.

• Cover test: Se realiza para conocer si hay alguna tropia o foria fuera de los valores normales y en dado caso de que la haya usar el tratamiento adecuado con prismas o una terapia, se realiza de cerca y lejos; utilizar muñeco o juguete que llame su atención, en los más pequeños se recomienda utilizar el dedo pulgar como oclusor  interponiéndose entre el ojo y el objeto de fijación mientras se sujeta la cabeza suavemente con la palma de la  mano.

• Primero se lleva a cabo el cover test unilateral
• Después el cover test alternante.

Hirshberg: Sobre todo en el caso de que en el pantalleo se vea una tropia, con Hirshberg podremos comparar el reflejo pupilar entre ambos ojos y medir la posible desviación

*Incidir una luz puntual en el entrecejo del paciente.

*A una distancia de 50cm.

*Se considera que por cada milímetro de desviación  de desplazamiento corresponde a 22 dioptrías de desviación.

*Este método se recomienda en pacientes pequeños y poco colaboradores.

Krimsky: Con el que podremos neutralizar la desviación con ayuda de prismas basándonos en el reflejo pupilar.

*Se antepone un prisma con base contraria a la desviación  en el ojo desviado (krimsky directo) o en el ojo no desviado (krimsky indirecto)  hasta que la luz se refleje en el centro de la córnea de ambos ojos

Bruckner: Con ayuda del oftalmoscopio usando la apertura circular de mayor diámetro, comparando entre ambos ojos veremos el reflejo que nos da la retina, debe ser un color similar entre ellos.

Motilidad ocular: Debemos valorar los movimientos de seguimiento y los movimientos sacádicos con los de persecución podemos seguir estímulos visuales que se desplazan lentamente, los sacádicos nos permiten visualizar diversas zonas de una esencia son rápidos y cortos.

La forma de evaluación es con 2 objetos de atención del paciente, el paciente pediátrico tiene el derecho o la opción de mover la cabeza al seguir un objeto.

Punto próximo de convergencia: El punto más cercano en el que el niño es capaz de enfocar una imagen, por lo general es muy corta la distancia

Prisma de 4dpt BT: Sirve para detectar pequeños escotomas centrales y paracentrales. Está indicado cuando hay una pequeña diferencia de agudeza visual entre los dos ojos y los resultados del cover test son dudosos

Amplitud de acomodación: Método retinoscopía MEM modificado

Se varía la distancia sujeto- retinoscopio hasta apreciar un cambio brusco en la dirección del reflejo retinoscopio a la vez que el sujeto refieren primera borrosidad sostenida cuando lee el test de cerca acoplado al retinoscopio

CA/A: La relación convergencia acomodativa/acomodación, expresa la cantidad de convergencia que induce cada dioptría de acomodación en los individuos normales o en los estrábicos con comitancia lejos/cerca ésta relación es siempre la misma para una determinada distancia interpupilar, en los individuos con una incomitancia lejos/cerca, ésta relación es mayor de lo normal, si hay un exceso de convergencia o un defecto

Vergencias:

También denominada vergencia refleja o vergencia de disparidad, es aquella vergencia estimulada por la disparidad retiniana, que se pone en juego para mantener una visión binocular (evitar ver doble)

En un niño para facilitar la prueba se realiza con una barra de prismas observando si existe algún movimiento de los ojos para obtener los valores de esa vergencia tanto negativa (prisma base nasal) como positiva (prisma base temporal); así como también las vergencias verticales, haciendo uso de las barras de prisma verticales ya sea suprevergencias o infravergencias

Campo visual: Es toda la porción del espacio que el ojo puede percibir simultáneamente sin efectuar movimientos

Si es un niño menor de 3 años al niño se le atrae la atención hacia enfrente y tomamos una lámpara poniéndola de atrás hacia delante en las 9 posiciones de mirada, si voltea es porque a esa distancia de su campo visual la percibe, si es un niño preescolar, debido a la complejidad de la prueba en pacientes pediátricos, se realiza por confrontación

Visión cromática:

Matsubara. Láminas que contienen figuras reconocibles por los niños, compuestos por pequeños lunares de colores rodeados por colores de confusión

Es importante evaluar la visión cromática a edad temprana para evitar problemas en el aprendizaje.

Sensibilidad al contraste: Mide la capacidad visual para discriminar detalles bajo diferentes condiciones de contraste del objeto

Test de Hiding Heidi: Son seis cartulinas con el dibujo de una cara con niveles descendientes de contraste

Se le presentan una a una junto con una cartulina totalmente blanca, el niño tiene que señalar dónde está la cara. Se expresa un porcentaje de pérdida de sensibilidad al contraste

Estereopsis: Percepción binocular. Capacidad que tiene el cerebro humano de generar una visión tridimensional. Los test son:

·         TNO test

·         Test lang

·         Test Frisby

·         Test estereopsis de sonrisa

.         Titmus

.          Randon

Básicamente en cualquiera de los test, tienen distintas figuras con distintos segundos de arco.

El paciente pediátrico debe decir la(s) figura(s) que distingue

Pola Mirror: Se realiza igual que en un adulto, en pacientes preescolares y escolares

Fusión visual: Para saber si ambos ojos trabajan en conjunto o si existe una supresión o diplopía, es importante saberlo desde temprana edad para poder intervenir y así lograr que tenga un buen funcionamiento de binocularidad.

Se usan unos puntos de Worth que sólo tienen 3 colores distintos: 1 verde, 1 rojo y 1 blanco

El paciente usa goggles rojo/verde y debe decirnos qué colores ve.

Salud ocular: EL examen de la salud ocular en niños evaluará el segmento anterior y posterior del globo ocular para asegurar el desarrollo normal de las estructuras sanas. Lógicamente, aunque el examen sea esencialmente el mismo que para el adulto, en el caso de los niños representa un reto para el optometrista, ya que su falta de cooperación, sus niveles de actividad y desconfianza no permite  exámenes prolongados. En algunos casos, el descubrimiento de una patología ocular o de una anomalía de desarrollo ayudará a comprender la existencia de otros problemas visuales (estrabismo, AV reducida, etc.), cómo encontrar una condición que amenace la visión o incluso la propia vida del paciente.

Se realizará de forma gruesa con lámpara de mano y de forma rápida.

Se podrá valorar con el biomicroscopio (5-7 años), bien sentado y en el regazo de los padres, de rodillas o de pie frente al instrumento.

Diagnóstico y Tratamiento: El diagnóstico puede ser evaluable como el de un adulto, tomando en cuenta diferentes aspectos valorables como son:

• Refractivo
• Patologico
• Sensorial
• Farmacologico

El tratamiento estará basado en el diagnóstico, los signos y síntomas que se presentan, las alteraciones visuales que tiendan a patologías y problemas congénitos de la visión para los cuales debemos de dar seguimiento. De ser necesario terapia y en el mayor de los casos canalizar con el especialista de acuerdo a la situación que se requiera.

CONCLUSIONES

La principal razón para proporcionar exámenes optométricos a individuos pediátricos es identificar aquellos cuyo desarrollo visual no sigue los patrones normales, aquellos que necesitan corrección óptica o están en riesgo de desarrollar ambliopía o anomalías, los trastornos visuales más comunes accesibles de tratamiento o mejora son ambliopía, estrabismo y error de refracción no corregido.

Se ha estimado que los pacientes infantes, preescolares y pediátricos obtienen el 80% de su información sobre el mundo a través del sentido de la vista. Para un aprendizaje exitoso es por ello esencial que todos los niños alcancen la mejor visión de la que son capaces. Muchos de los niños que comienzan el colegio tienen déficit visual, y entre los niños con necesidades esta figura puede ser diez veces mayor. Hay una evidencia creciente del impacto perjudicial en la educación de errores de refracción no corregidos.

REFERENCIAS:

1. PACHECO, M., ONDATEGUL JC. "Optometría pediátrica Medida de la agudeza visual, mes de la técnica de un arte en el ojo 1994, 88: 3742.

2. VON NOORDEN, GK. Visión binocular y motilidad ocular, Teoría y manejo del estrabismo, 43 ed. Mosby, 1990

3. ROUSE, Mw., RYAN, JM La optometría y la gestión de niños En: ROSENBLOOM, AA, MORGAN, MW Principios y práctica de la optometría pediátrica Filadelfia, Lippincott, 1990.

4. SCHEINMAN, M.; TZBERG, H., et al., Un estudio normativo de la vergencia escalonada en los niños de la escuela primaria FRANTZ ". A.m. J. Optm. Physiol. optar. 1988: 65: 127-133.

5. ROSNER, J. "La eficacia del espectro aleatorio E estereotáctico como instrumento preescolar de detección de la visión". Mermelada. Optom. Assoc. 1978; 49: 1121-1123.

6. BROADBENT, H .; WESTALL, C. "Un examen de técnicas para medir la estereopsis en lactantes y niños pequeños". Oftálmico. Physiol. Opu 1990; 10: 3-7.

ANEXOS

EVALUACIÓN DE LOS REFLEJOS PRIMITIVOS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Reflejo de succión.

Para poder evaluar este reflejo se estimulan los labios del paciente con un chupón o el dedo índice del examinador con un guante estéril dentro de la boca del niño , inmediatamente se producirá una succión . Es común que esta respuesta al estímulo esté disminuida o ausente en niños pretérmino (menos de 32 SDG) o en presencia de lesión cerebral .

Reflejo de Moro.

Este reflejo se hace presente desde los 7 meses de edad gestacional. Puede evaluarse utilizando varias técnicas, ya que cualquier cambio brusco de la posición corporal y ruidos fuertes repentinos pueden provocarlo.

La respuesta normal es rápida y simétrica, consiste en:

A) Extensión de los brazos y codos

B) Después apertura de los dedos

C) Enseguida se produce el abrazo y grito

D) Retorno a la posición de reposo en flexión anterior.

En el niño el reflejo debe estar presente sin embargo la respuesta puede variar según la madurez del sistema nervioso.

A las 28 semanas, la apertura de las manos ya está presente, pero la respuesta específica del abrazo, que depende de la madurez gradual del tono muscular, puede no estar presente.

El reflejo de Moro desaparece alrededor de los 6 meses de edad. Su persistencia más allá de esa edad puede estar en relación con un trastorno del sistema nervioso central.

Reflejo de prensión plantar.

Se aplica una ligera presión con un dedo sobre la planta del pie del niño y se debe observar una flexión de los dedos. Lo ideal es que este reflejo desaparece  alrededor de los 9 meses de edad posnatal

Reflejo de prensión palmar.

Este aparece en los primeros veces de vida del feto. Se encuentra principalmente en el recién nacido que ha llegado a un término normal , suele ser un reflejo muy marcado y con una fuerza tónica normal tomando en cuenta la edad del paciente

Se explora de la manera siguiente:

Se coloca el neonato en decúbito supino con la cabeza en la línea media y los brazos semiflexionados.

Se provoca un estímulo sobre el borde cubital de la palma de la mano del niño con una varilla o el dedo índice del examinador.

Es posible provocar este reflejo simultáneamente en las dos manos con el objetivo de determinar alguna asimetría.

El reflejo será óptimo si el niño cierra sus dedos sobre el objeto

Un bebé que llega a un término normal puede lograr  agarrarse sin abrir las manos hasta poder ser levantado por completo de su posición original. Este reflejo ya está en el niño pretérmino desde las 28 semanas de gestación, sin embargo la reacción de prensión es incompleta.

Reflejo de la marcha automática.

Se sostiene al bebé por el tronco en una posición vertical provocando que el pie haga contacto con alguna superficie, así este empezará a efectuar movimientos de marcha, debe desaparecer este reflejo entre los 5 y 6 meses de edad

Reflejo tónico del cuello asimetrico.

También se le puede llamar reflejo postural ya que es una postura que toma el niño espontáneamente durante los primeros 3 meses de vida.

Y provocaremos el reflejo de la siguiente manera:

Se coloca al bebé en posición supina y a continuación cortaremos su cabeza hacia un lado, la respuesta del bebé debe ser una extensión de la extremidad superior y pierna del mismo lado así como la flexión de los miembros del lado contrario

Esta respuesta no es muy constante en el período neonatal, pero se hace más pronunciada después de 1 mes pasado el término; desaparece aproximadamente a los 7 meses de edad. Como respuesta patológica se encuentra su ausencia, la inversión de su respuesta (extensión del brazo nucal) o más raramente el reflejo limitado a respuesta de los miembros inferiores sin participación de los superiores

Reflejo de incurvación del tronco (reflejo de Galant).

Se mantiene al niño en posición horizontal en decúbito ventral sostenido por una mano del examinador. Con la otra mano se estimula cada lado de la columna

Se espera una inclinación del tronco hacia el lado que está siendo estimulado por la parte posterior del tronco, aproximadamente a 3 cm de la línea media, a lo largo de una línea desde los hombros hasta las regiones glúteas. Esto produce la inclinación del tronco hacia el lado estimulado.

Este reflejo desaparece entre 2-4 meses  

EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES PERCEPTUALES

La percepción visual está dividida en tres partes que involucran las habilidades perceptuales

1.- Destrezas de la visión espacial

• integración bilateral
• lateralidad
• direccionalidad

Estas habilidades se evalúan con el TEST DE PIAGET (5-11 años) que consta de diferentes etapas en las que se realizan preguntas para evaluar la habilidad del paciente de determinar su lado derecho e izquierdo en el mismo y en relación al espacio

2.- Destrezas de análisis visual

Estas destrezas identifican, clasifican , organizan almacenan y recuerdan visualmente la información, también e son usadas para examinar a fondo los rasgos de un estímulo visual )forma ,tamaño,color , orientación)

Esto se evalúa con Prueba de destrezas de visión perceptual (TVPS) la cual se aplica en pacientes de 4-13 años

las habilidades evaluadas son las siguientes:

• discriminación visual
• memoria visual
• relación espacial
• figura-fondo
• memoria visual-secuencial
• constancia de forma
• cierre visual

3.- Destrezas de integración visual

• integración visual-motora: puede evaluarse copiando una oración tomando en cuenta la velocidad y precisión en copiar la oración.

• integración visual auditiva: la prueba aplicada para esta destreza es el test de Birch Belmont , evalúa la capacidad de identificar y recordar secuencias y espacios de sonido y capacidad de unir una representación auditiva y visual del estímulo.

GLOSARIO

• ACOMODACIÓN: Ajuste de la potencia dióptrica del ojo, generalmente involuntaria, que tiene por objeto ver con claridad los objetos a cualquier distancia.
• AGUDEZA VISUAL (A.V): Es la facultad de percibir aisladamente los objetos que nos rodean y es tanto mayor cuanto más y mejor nos permita discriminar objetos más próximos entre sí.
• AMPLITUD DE ACOMODACIÓN. Es la capacidad total de acomodación del ojo que se termina por la diferencia entre el poder de refracción del ojo en estado de reposo (visión lejana) y el punto de máxima acomodación (visión próxima) y es expresada en dioptrías.
• AMETROPÍA. Vicio de la refacción o anomalía de la refracción que se caracteriza por alteración en el poder refractivo ocular, tal que si no acomoda, o sea, con el cristalino en reposo, la imagen del punto remoto infinito no se forma en la retina. Puede ser: miopía, hipermetropía y astigmatismo.
• ANAMNESIS. Interrogatorio que se le realiza al paciente. Recopilación de todos sus datos personales y familiares.
• ASTIGMATISMO: El astigmatismo es una alteración de la visión que produce desenfoque en la vista. Esta visión alterada está causada por una curvatura irregular de la córnea del ojo y por ello no se ven con claridad los objetos. Un ojo con astigmatismo pierde la capacidad de ver con claridad los objetos en detalle. El astigmatismo suele acompañar frecuentemente a la miopía o a la hipermetropía desde la niñez.
• CAMPIMETRÍA. Examen que se realiza en la consulta de campo visual, estudia el campo visual central de 0? a 25? ó 30? aproximadamente.
• CAMPO VISUAL: Es el área del espacio que se puede ver cuando mantenemos la mirada en un objeto.

• CIERRE VISUAL: Capacidad que tiene el cerebro para reconocer, comprender, interpretar, discriminar, asociar o integrar lo que los ojos ven.
• COLIRIO. Medicamento acuoso (líquido) que se administra en forma de gotas en los ojos.
• CONCOMITANTE. Que acompaña una cosa a otra y obra conjuntamente con ella.
• CONSTANCIA DE FORMA: Capacidad para discriminar formas lleve a cabo el reconocimiento visual de objetos, figuras, caras.
• CONGÉNITO: Que nace con la persona.
• CONJUNTIVA. Es la cubierta mucosa en forma de saquito que une los párpados y el globo ocular
• CONTRASTE:Diferencia de intensidad de iluminación en la gama de blancos y negros
• CONVERGENCIA. Movimiento coordinado de los ojos para variar el ángulo formado por sus ejes visuales, de forma que se unan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.
• CONVERGENCIA. Movimiento coordinado de los ojos para variar el ángulo formado por sus ejes visuales, de forma que se unan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.
• CÓRNEA.  Primera superficie refringente y transparente del globo ocular. Parte más anterior de la túnica fibrosa externa, es la continuación de la esclera o esclerótica y unida a la misma en el limbo, en forma de casquete esférico transparente (limbo esclero corneal).
• DIOPTRÍA. Unidad de medida del poder refractivo de un sistema óptico. Su valor es la inversa de la distancia focal expresada en metros multiplicada por el índice de refracción del espacio imagen. Se representa con la letra D
• DIPLOPÍA. Visión doble de un único objeto. Puede ser monocular o binocular.

• DIRECCIONALIDAD: Identificación de  cuál es la derecha y la izquierda en los objetos que nos rodean y saber localizar dichos objetos en el espacio con referencia a otros objetos o a nosotros mismos

• DISCRIMINACIÓN VISUAL: Capacidad que posee un individuo para discriminar o diferenciar por medio de la vista un objeto de otro.
• EMÉTROPE: Persona cuyo dioptrio ocular tiene una refracción normal. Con la acomodación relajada, el punto conjugado del infinito estará sobre su retina.
• ESTRABISMO: se basa en la falta de coordinación entre los dos ojos, se pueden desviar hacia dentro, hacia arriba o hacia abajo., hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo.
• EXCAVACIÓN: Depresión, lugar con una cavidad.
• FIJACIÓN: se puede dar en diferentes estados pero solo con el central, la persona conseguirá desarrollar una agudeza visual correcta.
• FIGURA FONDO: Conduce a que un objeto (figura) se destaque sobre un fondo difuso,se halla necesariamente presente en cualquier percepción y conduce a la percepción de objetos que se destacan de un fondo.
• FONDO DE OJO. Parte posterior interna del globo ocular vista desde fuera a través de la pupila.
• FOTOFOBIA. Intolerancia anormal a la luz.
• FOTORRECEPTOR. Célula de la retina que reaccionan transmitiendo impulsos nerviosos cuando es estimulada por la luz.
• GLOBO OCULAR. El ojo separado de los anexos oculares (músculos, glándulas, órganos protectores y tejido que lo rodean).
• HEMORRAGIA. Flujo de sangre por rotura de vasos sanguíneos. Pérdida de sangre.
• HIPEREMIA. Abundancia exagerado de sangre en una parte del cuerpo.
• HIPERMETROPÍA: Aquella condición ametrópica en la que un haz de rayos que llega al ojo paralelo, converge por detrás de la capa sensible de la retina.
• INFLAMACIÓN. Estado reactivo de un tejido u órgano con dolor, aumento de la temperatura, del volumen y enrojecimiento.
• INTEGRACIÓN BILATERAL:La coordinación simultánea de ambos lados del cuerpo para realizar un movimiento armónico.
• IRIS. Segmento anterior de la úvea, situado entre la córnea y el cristalino. Es una membrana de color variable, contráctil.
• LATERALIDAD: Predominio funcional de un lado del cuerpo humano sobre el otro, determinado por la supremacía que un hemisferio cerebral ejerce sobre el otro.
• LUZ. Forma de energía radiante capaz de impresionar la retina.

• MEMORIA VISUAL: La memoria visual describe la relación entre el proceso perceptivo, la codificación, almacenamiento, y recuperación de las representaciones del procesamiento neural.
• MEMORIA VISUAL-SECUENCIAL: Capacidad de recordar información que se ha recibido visualmente. Normalmente hablamos de recuerdo inmediato (4-5 segundos), de todos los detalles de un elemento visual y de ser capaz de encontrar estos detalles de entre una selección de elementos.
• MIDRIASIS. Dilatación anormal de la pupila.
• MIOPÍA: Defecto de la visión consistente en que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a cierta distancia del ojo forman foco en un punto anterior a la retina.
• MIOSIS. Contracción de la pupila.
• MONOCULAR o UNILATERAL. Un solo ojo.
• NERVIO ÒPTICO: Es el nervio que va desde la parte posterior del ojo hasta el quiasma (zona situada a la altura de los oídos) en donde se cruzan.
• NISTAGMUS: El Nistagmus es un movimiento incontrolado e involuntario de los ojos. El Nistagmus normalmente afecta a ambos ojos y suele manifestarse al fijar la mirada en una determinada dirección.
• OCLUIR. Cerrar u obstruir un conducto o un orificio con algo.
• OD. Ojo derecho.
• OFTALMOSCOPIO. Equipo para el estudio del interior y fondo del ojo.
• OI. Ojo izquierdo.
• ORBITA. Cavidad que contiene el globo ocular y sus anejos o anexos oculares.
• ORTOFORÌA: Estado en el cual los ejes visuales se mantienen alineados al romper la fusión.
• OPTOTIPOS: Figuras destinadas a la determinación del valor de la agudeza visual (AV).
• PATOLOGÍA: Parte de la medicina que estudia las enfermedades. Según los aparatos, se diferencian las distintas especialidades médicas: patología digestiva, neurológica, cardiovascular, etc.
• PEDIATRIA: Parte de la medicina que se ocupa del desarrollo, cuidados y patología de los niños.
• PERINATAL:todo aquello que es en materia de tiempo inmediatamente anterior o posterior al momento del nacimiento del bebé, es decir, desde la semana 28 de gestación aproximadamente hasta los primeros sietes días después del parto.
• PRENATAL:Anterior al nacimiento
• POSNATAL Se dice del tiempo de recuperación después del parto. Suele terminar en el puerperio a los 40 días del posparto.
• PUPILA. Apertura central del iris, de forma circular. Es dilatable y contráctil. Por esta pasan los rayos luminosos.
• REFLEJO: Que se produce involuntariamente, como una respuesta inconsciente a un estímulo externo.
• REFRACCIÓN. Cambio en la dirección de propagación de la luz al pasar de forma oblicua de un medio a otro con distinto índice de refracción.
• RETINA. Capa nerviosa interna del globo ocular, que contiene los fotorreceptores o células visuales. Consta de un total de 10 capas.

• RELACIÓN ESPACIAL: Espacio que existe entre el esquema corporal y lo que nos rodea, particularmente se refiere a la clara distinción entre el espacio como percepción y el espacio como representación, esto quiere decir que el espacio no es sólo un lugar de desplazamiento, sino que es algo que está constituido en el pensamiento.
• SIGNO. Es todo fenómeno que pueda constituir una señal o indicio de la enfermedad, todo síntoma puede ser un signo, pero no todo signo es un síntoma (es observable).
• SÍNTOMA. No se observa a simple vista. Es lo que refiere el paciente: molestias, manifestaciones que acompa?an la enfermedad.
• VÍA ÓPTICA O VISUAL: Recorrido o trayecto que va, desde los fotorreceptores a la corteza cerebral o visual.
• VISIÓN BINOCULAR. Cuando los dos ojos participan en el proceso de percepción visual, tanto si éste se traduce en una visión única como si no.
• VISION MONOCULAR. Cuando un ojo participa en el proceso de percepción visual.